个人如何(不)能替自身健康负责?从Barbara Ehren

 

导言

自从民国七八零年代,台湾社会的主要死因,便从急性病(肠胃炎)和传染病(肺炎),变成慢性病(癌症、脑和心血管疾病、糖尿病、肝病等)。弔诡的是,虽然我们似乎接受生物医疗在控制慢性病上能力有限,但我们却也同时越来越强调个人预防和治疗慢性病的责任。这种「健康的个人责任理论」(individual responsibility theory of health),或是Robert Crawford带有贬义称之的「健康主义」(healthism),是立基于一种信念:我们可以透过「健康生活方式」(healthy lifestyle),包括饮食控制、运动、避免菸酒和非法药物、保持正面情绪和思考等等各种健康实作(health practices),启动我们身体内部——特别是免疫系统——的「自癒力」,以得到预防和治疗慢性病的效果。

健康的个人责任理论宣导者,一般强调自身相对于生物医学之「身心二分」以及「治标不治本」的优越性,称自己为「整体」、「自然」、「系统」、「身心」医学。健康主义支持者对于自身医学思想以及疗法之信心,只要去逛一下书店健康保健区浏览一下书名,就可清楚得知:「无病时代」、「过敏一定治的好」、「心转,癌自癒」、「打造不老血管」、「吃错了,当然会生病!」等等。

延续着Crawford对「健康主义」的批判,社会学一般将其视作正当化新自由主义下社会福利缩减的意识形态,强调其忽视社会不平等对健康和疾病分布以及医疗资源使用之影响(可参考收录于本网站的〈为何有些人比较健康长寿?〉一文,由元智大学王盈婷教授所着)。也有学者从Foucault的治理性概念,将健康的个人责任理论视为专家体制对日常生活控制深化的表现。基于学术分科的关係,社会学往往将健康实作的知识基础和医疗作用「黑盒子化」,包括医学场域对于健康实作的知识基础和医疗作用之「内在」争议,而聚焦于健康主义和不平等和专家控制等「外在」脉络。

Barbara Ehrenreich在2018年出版的Natural Causes: Life, Death and the Illusion of Control(另有书名Natural Causes: An Epidemic of Wellness, the Certainty of Dying, and Our Illusion of Control),可说是既关照健康的个人责任理论之「内在」脉络(医疗知识基础和医疗作用),又将「内在」脉络与「外在」脉络连结起来的重要着作。作者援引自身的细胞生物学专业以及癌症经验,不只质疑健康主义宣称的保健效果,更直指健康主义的免疫学知识已开始受到当代医疗研究的挑战。

在批判健康主义的知识基础之外,她也反思此知识的社会效果,凸显其如何正当化对慢性病者的污名化和社会排除,又加强新自由主义鼓励的个人主义式思考。虽然着名社会学家Matthew Desmond和Arlie Hochschild皆大力讚扬此书,但目前尚未有学者提出有系统的评论。因此,我想藉此机会,讨论此书并希望引起大家对此书重要论点的注意、甚至有兴趣展卷阅读,并关心健康主义对于个人和社会之可能负面影响。

书写的个人生命史背景

Ehrenreich对健康和疾病相关议题的关心,起源于年轻时期,但随着年纪有所转折。在相对年轻时,她依据个人在避孕以及怀孕阶段时,面对男性医师的不愉快,以及由之而来的女性主义意识,批评医疗专业的男性中心主义。Ehrenreich对于健康的个人责任理论之注意,起源于中年。在Natural Causes一书的开头,她即指出,她对于健康的看法,跟她的「受过高等教育的中产阶级朋友们」不同。后者在「中年开始,或甚至更早之前」,便开始加倍努力的採纳健康实作,包括运动、瑜伽、体检、(越发严格的)饮食控制等等。Ehrenreich认为,这些朋友们基本上把老年等同于自我否定(self-denial),更糟糕的是,这些朋友似乎理所当然的把健康误认为是美德本身(health is indistinguishable from virtue)。

相对的,虽然Ehrenreich承认自己也採纳健康生活方式,但她并不像她的朋友般如此恐惧老化,因为(出版时76岁的)她逐渐接受「她已经老到可以死了」(old enough to die)。同时,她并不是为永远健康或是表现自己道德高尚等抽象目的,而是为了健康实作的经验性效果,才採纳健康实作。吃健康的饮食,不是为了保健,而是因为觉得可口且维持饱足感。运动不是为了防病,而是运动完她觉得舒服。只有生病才看病,不做健检,因为可能製造出无谓恐惧、过度诊断或甚至因为医疗程序而生病。

有读过2009年出版的《失控的正向思考》的读者应该知道,Ehrenreich对于健康主义的批判性兴趣,也与她对健康主义的重要一环正向心理学(positive psychology)的医疗和道德作用之高度怀疑有关。在2000年,也就是她接近六十岁之前,她被诊断出乳癌。虽然大部分的乳癌都是在五十岁(她当时大约58或59岁)后被诊断出来,但因为她自认为「没有医学上已知的危险〔遗传和生活方式〕因子」,所以「自认为不可能罹癌」。比生病更让她吃惊的是,她发现自身对于癌症的恐惧,以及对于外在因素——环境污染以及过去八年贺尔蒙补充疗法——可能害她得病的愤怒,皆被癌症病友文化强调的正向思考视为不健康的以及不道德的。

从其细胞生物学的博士训练出发,Ehrenreich对于健康主义(和正向心理学)提出知识性和道德性的批判,认为健康主义赋予人过度对于自身健康的控制能力,因而过度赋予人对自身健康的道德责任。事实上,健康主义忽视了我们身体根本的不可控制性,特别是作为「自癒力」基地的免疫系统之不可控制性,其使得健康与否,相当程度受限于「自然」而非「人为」原因(我认为这是书名Natural Causes之由来)。

在Bright-Sided一书中,Ehrenreich即引用当代医学研究,指出因为癌症细胞不是身外之物,所以免疫系统就算再有「自癒力」,也许根本无法监测到以至于对抗癌细胞。在Natural Causes,她更将她认爲的健康主义对免疫学之误用,解释成健康主义者的「医疗认识论」(epistemology of medicine)的问题,将健康主义的身体图象,定义成单面向强调「和谐性」而忽视「冲突性」,使得健康主义忽视免疫系统其实不但有益也有害健康,且不完全受意识控制。

两种身体图像:和谐性 vs. 冲突性

Ehrenreich认为人能透过健康实作,启发免疫系统的自癒力,而达到预防和治疗功效的说法,源自理所当然地接受一种乌托邦的或乐观主义的、片面强调身体内部的「和谐性」或「整体性」的身体图像。所谓和谐性的身体图像,不只认为人的身体构成一个整体,其大过且包含各个层次(细胞、组织、器官、系统等)和部位(包括我们的「心灵」或「意识」),且各层次和部分具有和谐运作的倾象。同时,心灵被认为具有主导身体其他部分的位置。也就是说,心灵可以主动地透过健康实作,改变心灵(认知和情绪)本身以及身体习惯,进而引发免疫系统的自癒能力。身体整体观一般对立于其所认为的主流医学观,后者不但将病人的心灵和身体分开,还倾向将身体各层次和部分,当作独立项目,拆开理解和处理。

对Ehrenreich而言,这种和谐(且心灵佔主导位置的)身体图像不能说是错的,因为我们的身体各层次和部分,的确大部分时间,看似像个整体一般,按照各自主要的(或至少人类认为「主要的」)功能互相合作。但是,和谐的身体图像也不能说是完全符应真实,而顶多只是种真实的「逼近」。这是因为,人的身体各层次和各部分之间,除了有和谐的倾向,也处于冲突中。她所谓的冲突,源自身体部分——特别是细胞——的能动性(agency),或是既非完全受到决定但也不完全无章法的自主运作能力,导致身体在稳定的同时,也如同一个战场一般,具有不稳定性和不可预测性。

藉着她的细胞生物学的博士训练,Ehrenreich特别强调细胞的「决策过程」(decision making),凸显细胞并未以人的存续为主要或唯一考量,且能在我们不知道原因的情况下,施展有害「整体」的作用,故「是我们不了解且无法预测的」。其中,最常被当作自癒力基础的免疫系统之细胞,在所有种类的细胞中,又被认为最具有能动性或不可预测性。她举例说,免疫系统的细胞,既能保护身体与「外界」之间的边界,但也会主动攻击身体自身,造成像风湿性关节炎和多重纤维硬化症等慢性病。更引起Ehrenreich注意的是,当代医学研究对她的博士论文主题巨噬细胞(macrophages)之新研究,发现巨噬细胞常聚集在肿瘤成长处的现象,其实并非是传统认为的,攻击肿瘤来保护身体的整全,而是叛国地(treasonous)与肿瘤共谋(collusion),鼓励后者的成长。

由当代医学界逐渐浮现的免疫系统不可控制说,以及由之而来的「反乌托邦」的冲突性身体图像,Ehrenreich因此不客气地说,依据完全正向的免疫系统概念立论的健康实作,在最好的状况下,也只是种人类学意义上的「仪式」,目的是让人安心。在最坏的状况,则是种自我欺骗,因为假若免疫系统同时具有保健和反保健的能力,增强免疫系统,当然不保证健康,反而可能导致毁灭。

比较正面一点的说,Ehrenreich希望藉着当代免疫学的「正在进行中的典範转移」,鼓励健康主义提倡者「谦虚」接受「我们〔的心灵〕并不是我们命运之唯一作者」。她说:「您可能努力运动,吃最时髦的健康食品〔而有强壮的免疫系统〕,但还是死于蜜蜂叮〔所造成的激烈免疫系统反应〕。您可能是个苗条精实的健康榜样〔而自以为免疫系统在您掌握中〕,但您体内的某个巨噬细胞仍可能决定支持成长中的肿瘤。」因此,虽然我们的健康实作能一定程度影响身体内部冲突的结果,但我们「不能控制(或消除)这个冲突」。

个人如何(不)能替自身健康负责?从Barbara EhrenPhoto Credit: Shutterstock/达志影像健康主义与当代资本主义

对于Natural Causes的评论,一般聚焦于Ehrenreich鼓励当代人对自身脆弱性的接受,以及对健康主义风潮所宣称的预防和保健效果的怀疑。在这样的阅读下,有些评论者甚至断言,她只关心个人如何理性面对死亡和健康实作,而忽视健康的个人责任理论与社会之间的关係。对我而言,这些阅读似乎忽略了Ehrenreich如何兼顾健康主义的「内在」争议以及健康主义的「外在」效果。

延续着Bright-Sided对于正向心理学如何被误用来怪罪病人的思路,Ehrenreich在本书一样反对健康个人责任论之道德控制作用。在遮掩健康与否并不能完全由个人控制因而负责之事实时,健康主义一方面使得「受教育的中产阶级朋友们」误把健康当作自身美德的展现,另一方面则使得生病被误认为是种个人失德的惩罚。除了批判健康主义作为道德控制的作用外,Ehrenreich也延续长期以来对于新自由主义的批判,认为健康的个人责任理论,以及其所预设的个人能透过自身努力而完全控制自己的身体甚至是自己的社会命运之想像,同时遮掩了资本主义社会的结构性暴力,以及消减人们改变社会的动力。

健康主义如何遮掩资本主义社会的不公义呢?首先,Ehrenreich同意当代健康和疾病社会学的基本观点,认为个人能透过採纳健康实作来预防和治疗慢性病的信仰,遮掩了结构性的资源分配不公所导致的健康结果不平等,以及健康照顾服务使用上的不平等。同时,Ehrenreich认为健康的个人责任理论,还可让一般较接受健康主义、且较有钱有闲过健康生活的中上阶层成员,因为其生活方式和身体符合健康主义定义的「正确」,而比通常较没有接受且较没有本钱过所谓「正确」生活的劳工阶层成员,较容易被认为品格高尚或有资格统治社会。用她的说法,健康生活方式在当代资本主义社会已经是种「个人阶级地位之线索」。

Ehrenreich除了认为健康主义遮掩了资本主义的结构性不平等,也强调健康主义能压抑改变人们团结起来改变社会的动力。要求个人控制自身情绪和认知以促进自身免疫系统,很容易让人忽视自身情绪和认知的冲突,与当代劳动者在全球化和新自由主义化下的严峻困境,两者之间的关联。更可怕的是,对正向思考的强调,还可能要求,随时可能失业的白领劳动者,以及面对结构性失业的蓝领劳工,把源自社会结构的不安全感受,错误翻译成是帮助自己「成长」的契机。除了鼓励人们把焦点从社会不公义转向自身是否正向,Ehrenreich也认为正向心理学可能鼓励受苦者之间的对立,放弃与其他对现状不满的人集结的机会。比方说,病人和失业者被鼓励互相监视其他受苦者是否正向,并被鼓励拒斥持续负面(「不健康」)的人。

小结

上一篇: 下一篇: